基本情况

姓 名

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性 别

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出生年月

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籍贯

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身份证号? 码

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家庭人口

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手机号码

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家庭通讯信息

详细通讯地址

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邮政编码

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家长手机号码

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家庭成员情况

姓名

年龄

与学生

关系

工作（学习）单位

职业

年收入（元）

健康状况

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特殊群体类型

建档立卡贫困家庭学生：□是 □否；农村低保家庭学生：□是□否；孤儿学生：□是 □否；

特困供养学生：□是□否；残疾学生:□是 □否；城市低保家庭学生：□是 □否；

烈士子女：□是 □否；家庭经济困难残疾学生及残疾人子女：□是 □否。

影响家庭经济

状况有关信息

家庭人均年收入??????? 元。

家庭遭受自然灾害情况：???????????????? ??????????????????????????????????????。家庭遭受突发意外事件：???????? ???????????????????????????????????????????????。

家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：????????????????????????????????????????

????????????????????????????? 。家庭成员失业情况：??????????????????? ???????。家庭欠债情况：??????????????????????????? 。

其他情况：??????????????????????????????????? ??????????????????????????。

个人承诺

承诺内容：

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学生本人(或监护人)签字

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